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第五节 血管通路导管的维护（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第五节

血管通路（导管）的维护

CRRT所用通路也为导管通路，故其失去功能（失功）原因及处理方法与普通透析导管通路失功的原因及处理办法类似。导管失功的原因包括导管内血栓形成、血管内血栓形成及狭窄、导管周纤维蛋白鞘形成及导管扭曲移位。导管失功与置管时间明显相关，如置管时间超过2周，导管内血栓、血管血栓、纤维蛋白鞘及导管感染的概率明显升高。导管失功主要表现为血流量不足和通路压力升高。需要提醒的是，普通透析导管血流量不足往往指血流量

一、导管内血栓形成

导管内血栓形成时，动脉端血栓形成表现为动脉负压增大，静脉端血栓形成表现为静脉压增大，导管无论推注或者抽吸压力均明显增加。此时可尝试使用尿激酶等溶栓药物溶栓，成功率可达70%～90%。给药方式包括尿激酶滴注、泵入和封管，对于行CRRT治疗的危重症患者，我们建议采用封管的方式。尿激酶封管液的浓度目前并无统一标准，从5000IUml到50000IUml均有，但有研究认为高浓度的尿激酶封管液可以减少封管时间提高通畅率，并且风险无相应增高。我中心目前一般采用250000IU溶入5ml生理盐水中（50000IUml）中A、V端按照管腔容积分别注入并保留30分钟，如未恢复通畅可再重复2次，一般90%以上导管均可恢复通畅，因仅导管内局部用药，在行CRRT治疗的危重症患者中使用并未观察到出血等并发症。国外有采用rtPA2mgml进行封管溶栓治疗，通畅率与尿激酶相似，但因其费用昂贵，国内极少使用。如经上述治疗导管血流量仍未达到目标流量，不应长时间中断患者的CRRT治疗，特别是对于危重症患者，应及时使用导丝更换导管或者更换位置重新置管以继续CRRT。在CRRT相关的临时管形成的导管内血栓，因置管时间短，导管内血栓的形成多是由于管腔内血液凝固造成，所以肝素封管可以有效避免导管内血栓的形成。在CRRT治疗结束时，生理盐水彻底冲管后，向导管的A、V端分别注入相应管腔容积的肝素盐水即可有效预防血栓形成。肝素盐水浓度一般为5000IUml，但在危重症高出血倾向的患者，可以使用4%～66.7%浓度的枸橼酸封管。

二、置管相关静脉血栓形成

置管静脉血栓形成与置管时间、高凝状态、导管位置、导管类型密切相关。置管相关静脉血栓的发生率很高，因诊断方式不同各家报道其发生率在20%～70%，部分患者因血栓造成静脉狭窄程度较轻，CRRT流量未受影响故未能发现。置管相关静脉血栓的诊断往往需要通过血管彩超、CT血管重建及PTA等方能明确，而对于正在进行CRRT的危重症患者来说，能够维持进行CRRT为首要治疗目标，故当置管时间较长（>2周），考虑为静脉血栓形成时可通过原位调整导管、更换较长导管或者更换位置重新置管的方式维持CRRT治疗，待患者病情稳定后视治疗需要选择对静脉血栓的处理方式。无明显症状者且未转归为尿毒症的患者可不予处理，如出现栓塞狭窄静脉属系的水肿、静脉曲张等严重回流障碍往往需要介入血管成形术或者外科血管旁路移植等。置管相关静脉血栓形成并无特殊预防办法，CRRT治疗期间相对较短，及时稳定患者病情停止CRRT治疗后拔出导管是预防静脉血栓形成的有效办法。

三、导管周围纤维蛋白鞘形成

纤维蛋白鞘包绕导管尖端周围，造成引血困难，但回血时无阻力。一般认为纤维蛋白鞘的形成是在置管时由于导管在静脉入口处对静脉的损伤同时作为异物激活凝血系统，造成纤维蛋白鞘由此形成，并随着时间沿着管壁生长变厚延长，可以一直延伸至导管开口端并继续延长，从而对导管功能产生影响。对纤维蛋白鞘诊断的辅助检查包括超声、造影等方法。但对于行CRRT的危重症患者导管周围纤维蛋白鞘的诊断较为困难，因常常需要血管造影显像方能明确。当使用纤维蛋白溶解药物通管不成功并排除了导管扭折、异位以及静脉狭窄时，应当考虑有纤维蛋白鞘的形成。通常CRRT治疗时间普遍不超过3周，故在CRRT治疗时纤维蛋白鞘的形成并不多见。对于行CRRT治疗的危重症患者，明确为纤维蛋白鞘形成后可以尿激酶封管或采取原位、异位更换导管的方法，这样操作简单、风险低并且治疗效果好，以达到维持进行CRRT的治疗策略。

四、导管相关性感染

导管感染是导管相关并发症中常见的并发症之一，其包括导管皮肤入口处感染、导管腔内感染、导管相关败血症和隧道感染（Cuff管），以及导管相关的转移性感染，常常导致导管拔除。而有研究指出，危重症患者机体免疫力低下，导管相关感染的发生率高达10%。没有经验的穿刺者的操作会增加感染机会。因此，所有工作人员应当接受感染控制的培训。没有经过训练的人员给导管换药和接通透析同样会增加导管感染的概率。导管出口处感染与不良卫生习惯及导管维护意识薄弱有关。导管出口处感染与局部环境不洁有关，如用不洁的手抓挠置管处皮肤，置管局部皮肤有毛囊炎，有上呼吸道感染未戴口罩在血液透析过程中与周围的人频繁交谈，导管出口处感染还与导管的消毒处置有关，如在封管操作时，导管外口与肝素帽接口处消毒不严，导管接口周围血迹、渗液未清除，局部敷料潮湿，导管维护不妥。导管周局部皮肤感染可通过局部应用抗生素及加强消毒换药而治愈无须拔管。应用碘伏和干纱布换药可以减少患者导管处的感染。皮肤表面的微生物是导致导管相关导管腔内感染和导管相关败血症（菌血症）往往引起患者在CRRT治疗过程中或者治疗间期的寒战、发热，血培养、导管血培养阳性，引起感染的细菌多为皮肤表面的微生物，以革兰阳性菌为主，主要包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血链球菌等，国内报道革兰阴性菌也较多。在普通透析治疗情况下，导管腔内感染和导管相关败血症常需采取全身应用抗生素及抗生素封管的联合治疗方法，然而在CRRT治疗的危重症患者情况下，此种方法并不适用。在CRRT治疗期间，一旦发现有导管相关感染可能，即应拔出导管，更换位置后重新置管维持CRRT治疗，并抽取血液培养后全身应用抗生素治疗。CRRT治疗时间常常较短，如果患者CRRT治疗结束并拔出导管，感染往往容易治愈。对于导管感染来说，预防显得尤为重要，特别应加强对直接操作CRRT机器的医护人员的培训。重视原发病，对低蛋白血症、免疫功能低下者施行保护性隔离。对体表存在感染灶或处于慢性带菌状态（鼻腔、皮肤）的潜在感染应充分认识，及时治疗。每日做好口腔、鼻腔清洁，减少细菌定植。置管时，应严格皮肤消毒及无菌操作规范。每次CRRT治疗前后均应使用聚维碘酮消毒导管皮外段，使用干燥无菌纱布或者透气透明敷贴覆盖包扎导管外端，并注意治疗期间的无菌操作。透析环境保持通风、清洁、恒温，每日紫外线消毒、每月作空气培养。工作人员操作前双手用洗手液及流动自来水清洗3次，戴好帽子、口罩、无菌手套。在血液透析操作过程中，特别是在打开透析导管时要求患者戴上口罩，且不能与周围的人交谈，防止病菌进入导管造成感染。透析中每次打开接口必须及时消毒，导管不作输液等其他用途。导管出口部位的皮肤应常规隔日或者每三日使用聚维碘酮消毒并更换无菌纱布或者透气的透明敷贴，如果纱布浸渍血液或者其他原因导致潮湿则应立即更换。值得注意的是，部分透明敷贴不具透气功能，致使皮肤水汽无法蒸发，从而在敷贴下凝结导致皮肤潮湿，此时细菌极易滋生并迁移致使感染发生。已有研究证明使用聚维碘酮消毒导管周皮肤可以使得导管相关感染明显减少。其他预防导管感染的措施包括定期抗生素封管、使用抗生素覆膜导管等均被认为可以降低导管感染的发生率，但是因为对于是否会导致细菌耐药性的不确定性以及对经济效益比的考虑，目前并未广泛使用。

总之，在通路类型的选择和建立上根据患者和医疗实际情况，以为患者建立一个有效、有利的CRRT通路为根本目的；在血管通路的维护上采取预防为主，根据通路障碍类型以及患者全身具体情况进行综合治疗，以能够不间断CRRT治疗计划为根本方向。随着连续性肾脏替代治疗在危重症患者的救治中体现出越来越重要的作用，我们在临床工作中遇到的血管通路建立及维护问题也将越来越复杂，但是随着新技术、新材料的发展革新，CRRT的血管通路也将展现出新的天地。

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