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主动脉及周围血管介入治疗学第五节 影像诊断（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第五节

影像诊断

一、X线平片

累及胸降主动脉及头臂动脉的狭窄性及扩张（含动脉瘤）性病变，胸片上表现为降主动脉中下段普遍内收，和弓降部和（或）降主动脉膨凸、扩张，病变部边缘多不规则或可见钙化。肺动脉受累，尤其中至重度广泛病变，患肺可见一侧或区域性肺缺血及肺动脉高压征象。以上改变结合临床，尤其肢体脉搏、血压以及相应区域的血管杂音等可提示诊断，属初步或筛选诊断技术。继发于高血压和心功能不全的心脏增大和并发的肺循环异常，对病程和预后的评估有一定意义。

二、血管造影

血管造影一直被认为大动脉炎诊断的金标准。特点是可明确大动脉炎病变全貌，病变部位、范围和严重程度。主要造影征象是动脉的狭窄和阻塞，部分病例可见扩张和动脉瘤形成或两者并存（图15-1）。造影所见结合临床表现及病人年龄、性别，多可作出大动脉炎的定性诊断。胸、腹主动脉造影及必要的主支选择性造影和肺动脉造影，作为手术和介入治疗前和预后评估是至关重要的。血管造影可检测主动脉腔的通畅程度，但不能检测主动脉壁的变化（包括壁的增厚、钙化及血栓形成）为其缺点。因此，血管通畅不能排除大动脉炎早期活动性病变。大动脉炎愈合期，由于纤维化造成的血管进行性狭窄也不能反映病变活动性。用血管造影来评价病变的活动性及进展必须结合临床情况判断。重复血管造影可增加患者的X线照射量，且为有创性为其主要限度。近年CTCTA和MRIMRA技术的临床应用已受到普遍重视。

图15-1大动脉炎血管造影所见

三、CT及CTA

CT增强扫描可清晰显示主动脉管腔的变化，包括狭窄、阻塞、扩张及动脉瘤形成，特别是CT三维重建可更直观地显示主动脉受累的范围和程度。横断CT增强扫描可清晰显示动脉壁的变化为其特点，包括壁的增厚、钙化及血栓（图15-2）。另外，对大动脉炎病人的随访观察，CTA是一种微创、安全、有效的方法并可同时检测肺动脉病变。研究表明，CTA检测大动脉炎管腔变化的敏感性、特异性及准确性分别为93%、98%及97%。因此，CTA可作为血管造影的替代方法。但CTA不能检测主动脉分支远段血管的病变为其缺点。

图15-2大动脉炎CTA所见

主动脉管壁变化的观察对大动脉炎的早期诊断，是否为活动期病变等有重要价值。正常主动脉CT血管成像中管壁厚度小于1mm或观察不清，平扫及延迟增强管壁均显示不清。大动脉炎患者主动脉管壁增厚，多大于2mm；密度增高及钙化；增强扫描管壁可见局限性低密度影，可能为管壁组织广泛破坏所致；而环状低密度影则可能为强化的管壁和管腔内高密度对比剂衬托所致。管壁全层钙化提示大动脉炎累及动脉全层，对病因诊断有一定价值。延迟扫描管壁密度增高提示外膜和中膜炎性反应，增强扫描显示环状低密度影，延迟扫描后期消失，可能与活动期内膜增厚有关。进而提出增强影提示疾病为活动期，而管壁无强化，平扫壁密度增高伴钙化提示非活动期。大动脉炎病例均有管壁异常，管壁钙化和附壁血栓可见于动脉粥样硬化和主动脉夹层等，对大动脉炎诊断无特异性。。

四、MRI

MRI作为无创性技术，可不需造影增强，多体位直接成像，如横轴和左前斜位相结合，可同时显示主动脉管腔全长和管壁全周的变化，而梯度回波快速成像可观察继发的主动脉瓣关闭不全等为其优点。Yamada等采用横轴位、长轴位自旋回波分析77例血管造影证实的大动脉炎，对主动脉管腔狭窄、阻塞和扩张动脉瘤的显示可与血管造影媲美，对分支血管阻塞的诊断有30%的遗误。对主动脉及其分支管壁增厚及附壁血栓的检测远低于CT，自旋回波技术能显示主支近心段病变，对远心段，尤其是右颈总动脉及右锁骨下动脉显示欠佳。另外，对肺动脉病变的观察需进一步研究。

五、超声

检测颈动脉狭窄病变的敏感性及特异性较高，甚至可与血管造影相媲美。有病例报告，在女性怀孕期子宫及股动脉侧支循环形成的异常波形有助于大动脉炎的诊断。但超声心动图检测血管病变的范围有限，并且不能观察肺动脉及胸主动脉的病变。血管内超声可直接观察动脉管壁三层结构，对冠心病诊断和介入治疗有重要价值。有关大动脉炎血管内超声研究甚少。Sharma等研究表明，主动脉中膜有不同程度增厚，回声增强，时有钙化，外膜亦见增厚，回声增强。动脉周围有广泛的纤维化。有的区域难以看出动脉壁的分层。主动脉壁的顺应性降低。这些改变与管腔变化并不完全一致，提示这些异常可能早于造影所见。

大动脉炎的主动脉、肺动脉及分支，包括少数病例的冠状动脉病变的全面诊断，尤其手术和介入治疗的适应证选择，目前仍以血管造影为主要方法。但血管造影主要显示动脉管腔改变。CTCTA和MRIMRA，既可显示主、肺动脉及主支近心段管腔及其异常，还有助于观察管壁结构变化，补充血管造影的不足，对病变程度、活动性的判断和预后的评估有很大帮助。血管内超声对本病动脉管壁结构的观察及对本病诊治中的临床应用有待进一步研究。总之，随着成像技术的不断完善、进展，CTA及MRA将有广阔前景，可望取代血管造影。

（金敬琳）

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