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第五节 影像诊断（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第五节

影像诊断

一、X线平片

胸部平片诊断主动脉夹层的特异性不高，不能作为确诊手段，但可作为筛选手段。90%的AD患者平片可出现异常，主要表现为主动脉结或上纵隔的增宽，主动脉壁钙化内移，可出现胸腔积液。上述征象可提示主动脉夹层的存在，尤其对于基层医院，认识上述征象对提高诊断有益。但必须认识到仍有10%~15%的主动脉夹层病人胸片表现正常（图9-15）。

图9-15主动脉夹层X线

二、超声心动图

经胸超声心动图（trans-thoracicechocardiography，TTE）检查快速、经济、方便、无创伤，且可重复性好。其最大优势为可随时对危重患者进行床旁检查。缺点为检查结果的准确性与操作人员的临床经验有关。对于A型主动脉夹层，可清晰地观察主动脉瓣及冠状动脉的受累情况，易识别心包积液及胸腔积液。但对于B型主动脉夹层，经胸超声心动图观察受限（图9-16）。

图9-16主动脉夹层经胸超声心动图影像表现

经食管超声心动图（trans-esophagealechocardiography，TEE）检查与TTE相比，不受胸壁异常、肋间隙、肺气肿及肥胖等因素影响，能清晰地显示主动脉壁内的细微病变。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置，假腔内血栓及血流，心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。TTE对升主动脉的AD诊断敏感性高达98%，特异性可达96%。但对远端降主动脉的AD敏感性大为降低，仅为40%。

夹层剥离的典型超声改变为动脉血管腔内可见撕裂的内膜呈带状反射，均有不同程度的规律性搏动，收缩期向壁侧，舒张期向管心移动；撕裂的内膜上可见其连续性中断，为真假腔相交通的破口；假腔内有时可见血栓形成；真腔内血流速度相对较快，假腔内血流速度缓慢；夹层病变累及主动脉根部时可探及主动脉瓣反流。

三、多排螺旋CT血管成像

近年来，随着多排CT，尤其是64排CT与320排CT的出现，CT检查时间明显缩短，能在数秒内完成全胸腹主动脉及盆腔动脉的扫描；扫描层厚变薄，最小层厚可达0.5~1mm，甚至亚毫米，提高了空间分辨率，可清晰显示主动脉病变及分支血管受累情况。此外，可对原始数据进行多平面重建及容积再现多角度观察，立体、直观地显示主动脉全程病变。缺点为主动脉搏动产生的伪影干扰及对主动脉瓣反流的判断不如超声，X线对病人有一定的辐射，且因该检查需要注射碘对比剂，病人有发生碘过敏的危险。

1.主动脉夹层的多排螺旋CT表现

当前，螺旋CT已成为主动脉夹层最常用的检查手段，将近三分之二的病人通过螺旋CT检查得到确诊。对于以急性胸痛为主诉入院且诊断不明确的患者，可行加心电门控多层螺旋CT检查，不仅可观察冠状动脉及肺动脉有无异常，还可清晰地显示主动脉病变及分支血管受累情况，“一站式”实现对冠心病、急性肺栓塞与主动脉夹层的鉴别诊断，缩短检查时间，方便医生快速制定临床处理方案。

主动脉夹层CT平扫可显示钙化内膜内移，假腔血栓化，以及主动脉夹层血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积液等。主动脉增强CT（CTA）是诊断主动脉夹层的特异性诊断方法，对胸主动脉夹层诊断的敏感性达93%，其特异性接近100%。主动脉夹层典型CTA表现为真假双腔、内膜片、原发破口、再破口及分支血管受累（图9-17）。

图9-17主动脉夹层CT平扫影像表现

（1）真假腔：

真假腔典型CTA表现为真腔小，而假腔较大，部分假腔可见血栓形成；真腔与升主动脉未受累管腔自然延续；螺旋剥离时假腔通常包绕真腔。大多数情况下，主动脉夹层真假双腔较容易鉴别。部分夹层真假腔的鉴别较困难，见于夹层破口较大、呈螺旋形剥离、假腔极大而真腔极小甚或被压闭时。要正确鉴别真假腔首先应熟悉主动脉正常解剖，熟悉主动脉夹层典型病例改变，主动脉CTA轴位像连续多层面观察，必要时与重建相结合（图9-18）。

图9-18主动脉CTA显

（2）内膜片：

内膜片表现为真假双腔之间的“负影”；可呈螺旋形，亦可呈“套袖”样；多数内膜片较完整，形态规则，少数破碎，形态不规则（图9-19）。

图9-19主动脉CTA显示主动脉夹层真

（3）破口及再破口：

主动脉夹层原发破口的位置、形态及大小个体差异较大。远端再破口常为多个，位置相对不固定，多位于分支开口处（图9-20）。

图9-20主动脉CTA显示主动脉夹层原

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