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“脑血管疾病常见问题解答(..)”!
118缺血性脑水肿的发生机制是什么?
脑组织的液体含量较多,当循流于脑室的脑脊髓液因通路被出血阻碍无法顺流,以致颅内压升高,压迫到脑部,引起脑容积增大从而引起脑功能异常。称为脑水肿。脑梗死后脑水肿有两类:细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。前者发生于缺血后1~3天;后者发生于1~6天,第3~4天为高峰。上述两型水肿常同时存在,尤其在缺血性脑病时更为显著。脑水肿的肉眼形态为脑体积和重量增加,脑回宽而扁平,脑沟狭窄,白质水肿明显,脑室缩小,严重的脑水肿常同时有脑疝形成。镜下,脑组织疏松,细胞和血管周围空隙变大,白质中的变化较灰质更加明显。电镜下,细胞外间隙增宽,星形胶质细胞足突肿胀(血管源性水肿),或无间隙增宽仅有细胞肿胀(细胞毒性水肿)。
脑组织易发生水肿与下列解剖生理特点有关:
(1)血-脑屏障的存在限制了血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动;
(2)脑组织无淋巴管以运走过多的液体。常见脑水肿的类型为:
1)脑细胞毒性脑水肿:细胞毒性水肿主要见于多种原因引起的急性缺氧如心搏骤停、窒息、脑循环中断。这种脑水肿的特点是水肿液主要分布于细胞内。包括神经细胞、神经胶质细胞和血管内皮细胞等。细胞外间隙不但不扩大,反而缩小,灰质虽有弥漫性病变分布,但主要变化见于白质。
发生这类脑水肿时,常常是颅内正常血流中断,或者降低到不能维持细胞的正常功能,细胞能量代谢所需的氧气不能供给细胞,能量的连锁反应出现问题,ATP生成减少,依赖ATP供能的钠泵活动减弱,Na
+
不能向细胞外主动转运,由于细胞内是高渗状态,所以水分进入细胞内以恢复平衡,造成过量的Na
+
和水在细胞内积聚而致脑水肿。自由基使脑细胞膜多价的不饱和脂肪酸过氧化,从而损伤膜的结构和功能,在细胞中毒性脑水肿发生上起重要作用。
2)血管源性脑水肿:为最常见的一种,见于脑外伤、肿瘤、出血、梗死、炎症等,主要发病机制为毛细血管通透性增高。特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚(细胞外间隙扩大)且富含蛋白质。灰质无此变化。灰质主要出现血管和神经元周围胶质成分肿胀(胶质细胞水肿)。
血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性增强。血-脑屏障(毛细血管紧密联结、外周胶质细胞包围)正常时,组织液几乎不含蛋白。血管通透性增加时,毛细血管内皮细胞受损,血-脑屏障发生障碍,或新生毛细血管尚未建立血-脑屏障(如转移性肿瘤及脑脓肿周围有大量的新生毛细血管),血液中的液体大量渗入细胞外间隙,这种水肿液较富于蛋白质,导致细胞外液渗透压增高,吸引细胞内和血管内的水分到细胞外,从而引起脑水肿。铁蛋白做示踪剂发现,水肿液是径内皮细胞和细胞之间的通道渗出并扩展的。通透性增高的机制可能与5-HT升高及自由基损伤了内皮细胞有关。
由于脑水肿和脑细胞坏死是脑功能障碍的主要原因,脑细胞坏死是不可逆的,因而防治脑水肿则是临床上治疗的重点。
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