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5 冷沉淀物（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

五、哪些液体（包括血液制品）加温后使用更能使患者受益？哪些液体不建议加温？

（田毅）

围术期体温低于36℃称为体温过低。在全身麻醉的状态下，机体只能通过自主性反应来调节体温变化，行为型体温调节功能完全丧失。手术中的大量输血输液未经加温处理导致体温下降，通常输入1L晶体液或一个单位4℃库血可使体温下降0.25℃，当大量快速输血，以每分钟100ml的4℃库血连续输注20min，体温可降至32～34℃。低温对机体可产生不同的影响。轻度低温会导致麻醉后苏醒延迟，病人出现寒战，从而增加氧耗，使血压和心率增加，对老年及体弱的患者造成心肌缺血。严重的低温将导致心律失常。同时低温也会影响凝血时间及伤口愈合。

那么常用的哪些液体适合加温呢？哪些液体不适合加温呢？

1.晶体液

常用的晶体液包括0.9%氯化钠溶液、葡萄糖溶液、葡萄糖氯化钠溶液、乳酸林格溶液、醋酸复方电解质溶液、钠钾镁钙注射液等。Santoro等通过对100例应用不同温度静脉输液的研究表明，36.6～37℃的液体用于静脉输液更为安全、可靠和舒适，且对药物成分无影响（但有些药物如青霉素、维生素C等不能加温）。有作者建议对手术时间长的胸腹部手术，最好在输液时对液体进行加温，使进入体内的液体温度在37～38℃左右。有研究表明，对新生儿硬肿症的患儿把输入液体加温到32～35℃，能够把治愈率提高到96.88%，死亡率降到3.12%。因此，常用的晶体液在围术期适宜加温应用，对非控制性降温的患者有益。

2.聚明胶肽

为健康动物骨明胶水解制成的灭菌水溶液。用于外伤引起的失血性休克者；严重烧伤、败血症、胰腺炎等引起的失体液性休克者。本品可用于预防大手术中可能出现的低血压以及用于体外循环，血液透析时的容量补充。温度较低时使该类液体黏度加大，因此可稍加温后使用，建议加温不超过25℃。

3.羟乙基淀粉

主要成分为羟乙基淀粉。用于各种原因引起的血容量不足，如失血性休克、烧伤、手术、败血症及其他创伤等；还可预防和治疗椎管内麻醉时因血管扩张、有效循环血量减少而致的低血压以及血栓闭塞性疾病及各种原因导致的微循环障碍的辅助治疗。使用时保持溶液温度在37℃左右。

4.新鲜冰冻血浆（FFP）

FFP含有血浆所有的蛋白和凝血因子。主要治疗适应证：缺乏凝血因子病人的补充治疗；华法林抗凝病人逆转的替代治疗。新鲜冰冻血浆中的FⅧ活性较高，且随保存时间的延长而活性下降。建议在（4±2）℃保存，融化后的血浆制剂，加温至37℃后，尽快输注。

5.冷沉淀物

为新鲜冰冻血浆在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子Ⅷ及纤维蛋白原vWF和纤维连接素。冷沉淀物主要治疗因子Ⅷ缺乏症或血友病甲。这种血液成分制品必须在-20℃以下保存，输注前在37℃水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动，避免局部温度过高。融化后6小时内输完，输速不低于200mlh。融化后不可再重新冻存。

6.红细胞悬液

红细胞悬液是全血经离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成。适应证：急慢性失血。对红细胞悬液进行适当加温，有利于危急患者的救治，可减少低温血制品输注引起的低体温、寒战等并发症，使患者获益，但加温温度不能超过37℃。

7.血小板制剂

血小板是止血机制中一个重要因素，输注血小板是预防血小板减少或功能异常引起出血的主要措施。血小板一般为液态保存。冰冻保存多为基层血站常用。液态保存的血小板要求于22±2℃条件下震荡保存。血小板输注过程尽可能保持在该温度范围内。深低温冰冻保存技术保存的血小板制剂，使用前从冰箱取出，直接置于37℃循环式水浴箱内完全融化，融化完毕后，室温可放置4小时，采用输血器以患者可耐受的速度尽快输注。

8.普通冰冻血浆

是全血在保存期内或过期5天内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30℃冰箱冰冻成块，即为普通冰冻血浆，冰冻状态一直持续到使用之前。该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子VⅢ和V，主要用于凝血因子VⅢ和V以外的因子缺乏症病人的治疗。普通冰冻血浆在输注前放在37℃水浴中融化，并不断轻轻地摇动血袋，直到血浆完全融化为止。普通冰冻血浆不能在室温下放置使之自然融化，以免有大量纤维蛋白析出。水温绝对不可超过37℃。普通冰冻血浆要在融化后的24小时之内使用输血器进行输注。对于已经融化未能及时输注的血浆，可在4℃冰箱暂时保存，但不能超过24小时。输注时可使用专用输血加温仪加温，但不能超过37℃。融化后的血浆应尽快输用，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。

【情景】

患者，女性，25岁，体重68kg，因“孕37周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫”入院。术前检查血常规：Hb108gL，其余实验室检查未见异常。拟在椎管内麻醉下行剖宫产术。麻醉过程顺利，胎儿娩出顺利，Apgar评分10分。此时产科医师述出血多，胎盘剥离不顺利，子宫收缩无力，患者血压从麻醉后11459mmHg降至8245mmHg，出血量为400ml左右，麻醉医师对症处理，给予平衡液500ml。25min后血压降至6430mmHg，HR124次分，出血量达到1500ml。子宫收缩仍乏力，立刻启动急性大出血处理流程。手术结束时产妇出血量为3500ml。

【提问】

当产妇手术过程出现急性大出血大量输血输液时，哪些液体应该加温输入，哪些液体不适宜加温？

【情景解析】

产妇因急性大出血需要启动紧急输血输液治疗，治疗过程包括晶体液、胶体液、血液制品等多种液体，因治疗过程需要大量的液体，但手术中大量输血输液未经加温处理导致体温下降，对患者多系统造成影响，因此应进行加温治疗。不同的液体因其成分不同，对温度的要求不同。适宜加温的常用液体有：晶体液：包括0.9%氯化钠溶液、葡萄糖溶液、葡萄糖氯化钠溶液、乳酸林格溶液、醋酸复方电解质溶液、钠钾镁钙注射液等；羟乙基淀粉溶液；血液制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀物、红细胞悬液、深低温冰冻保存技术保存的血小板制剂、普通冰冻血浆。限制性保温的液体有：聚明胶肽溶液、液态保存的血小板等。

参考文献

1.郭曲练，姚尚龙。临床麻醉学。第3版。北京：人民卫生出版社，2013

2.钟丽敏，靳丽敏。液体加温对剖宫产患者寒战与低体温的预防作用。当代医学，2015，21（34）：70-71

3.徐恩英，王秀华，郑萍。恒温培养箱加温对不同贮存期红细胞的影响。中国输血杂志，2005，18（2）：104-106

4.梁晓浏，林正明，蒋建峰。不同温度下3种血液制剂中FⅧ活性分析。中国输血杂志，2015，28（4）：393-395

5.牛京娜。如何输注冷沉淀物。南方护理学报，1994，1（3）：31

6.黄倩，王宏梗，范春梅等，输血输液加温仪在库存红细胞悬液输注过程中的应用效果，临床麻醉学杂志，2015，31（10）：973-975

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