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参考文献（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

十一、胶体液是否能用于脓毒症患者，有什么影响？

（程宝莉）

脓毒症患者，一方面由于发热、腹泻、呕吐、各种引流及不感蒸发增加，引起液体绝对丢失；另外一方面，感染所诱发的级联炎症反应增加微血管的通透性、毛细血管的渗漏，导致第三间隙液体滞留，引起蛋白丢失和组织水肿，加之脓毒症时肝脏合成白蛋白功能受损，发生低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，血管内液体保持能力进一步下降，引起液体分布异常，以上两方面机制最终导致机体绝对及相对容量不足，临床上脓毒症患者有效循环血量减少引起心脏前负荷下降，继而心排量、血压及组织器官有效灌注压下降，组织器官缺血缺氧，表现为血压下降、血乳酸升高、少尿及意识障碍等，恶化至多器官功能障碍。

早期有效的液体复苏能够恢复有效循环血量及组织灌注，进而改善组织器官功能。然而应用何种液体进行复苏，一直是大家关注的焦点话题。复苏液体从其成分及渗透压特性上大体可以分为晶体液和胶体液，胶体液又根据其来源分为天然胶体如白蛋白和人工胶体如贺斯、万汶等。

事实上，争论何种液体进行复苏的关键点是①其有效分布恢复组织循环的能力；②无效或有害分布导致组织水肿的程度。对于胶体液，存在两种观点，反对者认为由于脓毒症时发生的内皮损伤及微血管通透性增加，胶体液渗漏入组织间隙增加组织内渗透压水平，加重水肿，且难于消除；支持者则认为，尽管其存在渗漏，然而其恢复组织灌注的能力仍然值得使用，更有动物实验研究发现一些大分子的胶体可以“封堵”毛细血管渗漏孔道，从而更利于后期液体复苏。由此可见，对于胶体液的使用的争论是其利弊之间的权衡。

通过4版“survivingseveresepsis”指南推荐内容，纵观胶体液在脓毒症液体复苏中的观点演变如下：

而近期多数meta分析均提出，患者的异质性是无法得出确定性结论的主要原因，早在2004年Vincet等meta分析就发现白蛋白复苏对颅脑外伤与脓毒症患者的预后影响不同，脓毒症是一类临床上由各种感染导致的多种器官功能损伤的综合征，患者之间从年龄、性别到原发病等情况差异巨大，目前的研究认为天然胶体白蛋白在大多数情况下安全，人工胶体中HES被认为非但无益还会导致急性肾功能损伤增加等有害结果，但是经济因素及人血制品伴发的其他问题影响了白蛋白在国内脓毒症救治中的应用，期待中国范围内大规模多中心随机对照研究为我们提供可靠的证据；另外还应该清楚的是，在精准医学时代，不同患者及不同疾病阶段，情况差异显著，对不同复苏液体的反应也会相应不同，目前Picco等检测手段提供的有限循环液体指标临床已经日趋精确，组织渗漏的监测却仍亟待完善，相信更全面及准确的监测手段，将为我们临床液体复苏提供更好的指引。

Takinghome

?脓毒症患者胶体液使用仍有争议

?胶体液的选择上：目前的研究认为天然胶体白蛋白在大多数情况下安全，人工胶体中HES被认为非但无益还会导致急性肾功能损伤增加等有害结果

【思考题】

1.2016年最新脓毒症及脓毒性休克救治指南中关于胶体液的部分如何推荐？

2.你认为目前胶体液在脓毒症患者使用相关研究结果不一致的原因是什么？该如何解决？

【思考题答案与解析】

1.2016年指南：推荐晶体液作为脓毒症和脓毒性休克的初始及后续扩充血容量的复苏液体（strongremendation，moderatequalityofevidence）。推荐白蛋白作为晶体液的补充复苏液体（weakremendation，lowqualityofevidence）。不推荐使用HES作为脓毒症的复苏液体（strongremendation，highqualityofevidence）。推荐使用晶体液而不是明胶作为脓毒症的复苏液体。（weakremendation，lowqualityofevidence）

2.近期多数meta分析均提出，患者的异质性是无法得出确定性结论的主要原因，早在2004年Vincet等meta分析就发现白蛋白复苏对颅脑外伤与脓毒症患者的预后影响不同，脓毒症是一类临床上由各种感染导致的多种器官功能损伤的综合征，患者之间从年龄、性别到原发病等情况差异巨大，在精准医学时代，不同患者及不同疾病阶段，情况差异显著，对不同复苏液体的反应也会相应不同，目前Picco等检测手段提供的有限循环液体指标临床已经日趋精确，组织渗漏的监测却仍亟待完善，相信更全面及准确的监测手段，将为我们临床液体复苏提供更好的指引。

参考文献

1.RhodesA，EvansLE，etal.SurvivingSepsisCampaign：InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock：2016.CritCareMed，2017，45（3）：486-552

2.DellingerRP1，LevyMM，etal.SurvivingSepsisCampaign：InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock：2012.CritCareMed，2013，41（2）：580-637

3.RhodesA，AnnaneD，etal.SurvivingSepsisCampaign：InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock：2008.CritCareMed，2008，36（1）：296-327

4.DellingerRP，LevyMM，etal.SurvivingSepsisCampaign：InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock：2004.CritCareMed，2004，32（3）：858-873

5.MyburghJA，MythenMG.Resuscitationfluids.NEnglJMed，2013，369（13）：1243-1251

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