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“围术期液体管理核心问题解析(..)”!
一、何为限制性输液(干)与开放式输液(湿),临床上如何评估?
(魏珂)
术中液体治疗是麻醉医师临床工作的重点之一。液体治疗的目的是维持机体有效循环血量,保证组织和器官的有效灌注和氧供,维持体内电解质和酸碱平衡。适宜的液体治疗能改善手术患者的预后,也是麻醉医师追求的目标。由于临床上对于脏器和微循环灌注尚缺乏即刻、直接、准确的监测手段,而往往依靠一些间接指标去反映灌注的好坏,因此对于“适宜”的液体治疗量一直没有定论。在现有的有关液体治疗的研究中,由于采用的液体治疗标准不同,对于“标准”、“限制”、“开放”、“冲击”等容量等级各家标准不一,因此也没有统一的“干”和“湿”的定义,目前常用的标准有以下几类:
1.根据输液速度分类
≤5ml(kg·h)限制性补液;
6~10ml(kg·h)标准补液;
≥11ml(kg·h)开放性补液。
2.根据输液总量分类
1.5~2L24h限制性补液;
2~3L24h标准补液;
≥3L24h开放性补液。
上述两种分类方法计算比较方便,缺点是主要按照正常生理需要量进行估计,没有考虑手术类型和术中出血等个体化因素。因此,有研究对术中液体容量的划分方法进行了如下改进,使之更接近于临床实际。
3.根据实际液体需要量计算的标准补液量
术中液体实际需要量由以下几部分组成:
①禁食禁饮的生理缺失量:(体重+40)(kg)×1(ml(kg·h))×禁食时间(h)
②手术中的生理需要量:(体重+40)(kg)×1(ml(kg·h))×手术时间(h)
③麻醉(全麻)造成的血管扩张引起的液体相对不足:体重(kg)×5~7(mlkg)
④第三间隙丢失和术野蒸发的液体量:体重(kg)×5~6(ml(kg·h))(中等手术)
注:浅表手术1~2ml(kg·h),微创手术3~4ml(kg·h),大手术8~10ml(kg·h)
⑤出血量补充:胶体液1∶1补充或晶体液3∶1(晶体液量∶出血量)
以上计算出的液体总量×90%~110%(即总量增减10%)即为标准补液量,<液体总量×90%为限制性补液,>液体总量×110%为开放性补液
【情景】
患者,男性,52岁,身高170cm,体重65kg,因大便习惯改变入院,诊断为直肠癌,拟在全麻下行腹腔镜直肠癌根治手术。因患者既往有COPD病史,拟对患者术中实施限制性补液措施。
【提问】
如按照患者实际需要量,该措施该如何实施?
【情景解析】
按术前禁食禁饮8小时,手术时间3小时,术中出血量200ml,该患者的实际需要量估算如下:
①禁食禁饮的生理缺失量:(65+40)(kg)×1(ml(kg·h))×8h=840ml
②手术中的生理需要量:(65+40)(kg)×1(ml(kg·h))×3h=315ml
③麻醉(全麻)后血管扩张引起的液体相对不足:65(kg)×6(mlkg)=390ml
④第三间隙丢失的液体量:65(kg)×3(ml(kg·h))×3h=585ml
⑤出血量补充:胶体液补充200ml
标准补液量:晶体液(840+315+390+585)×(90%~110%)≈1900ml~2400ml+胶体液200ml
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