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参考文献（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

六、老年患者如何进行液体管理？有什么特殊性？

（王强）

老年患者术中液体管理应充分结合老年患者血流动力学的特殊改变，以及不同手术类型对血流动力学的影响，术中严密监测，根据血流动力学变化有目标的进行液体管理和使用血管活性药物。

随着年龄的增长，心脏呈退行性改变，主要表现为心室壁肥厚，心肌纤维化及瓣膜纤维钙化，导致心室顺应性下降，心排量减少。冠状动脉血流量及流速的下降，导致心脏储备功能下降。此时，血管内容量对循环的稳定就更为重要。但是，动脉血管的厚度及硬化程度也随着年龄的增长而增加，使血流的阻力增加。静脉弹性减退，静脉压调节能力下降。故老年患者应尽量避免大量液体的快速输注；老年患者肾单位减少、肾小球硬化，同时对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）反应迟钝，导致肾功能特别是肾浓缩功能降低。故老年患者易发生钠钾等电解质紊乱，也存在发生水中毒及酸中毒的风险。所以老年患者术中液体的种类及输注量需酌情谨慎选择；随着年龄的增长，神经垂体的重量增加，对渗透性刺激的反应性较青年人高。腺垂体萎缩和纤维化，对负反馈调节的反应性降低，导致激素的分泌速率下降，同时老年患者靶器官对激素的敏感性也有所降低。故对血管活性药物的反应性较青年人差。激素分泌水平及胰岛素抵抗等改变，导致大多数老年人存在糖耐量异常的问题，术中静脉输注含糖液体需慎重。老年患者基础代谢率下降，寒战反应较弱，易发生低体温，术中应避免大量低温液体的快速输注。

虽然老年患者普遍存在心血管储备功能及水盐代谢能力的下降，但是不同类型手术对其影响却不尽相同，故还应结合手术方式采取相应的管理措施。

开胸手术中肺通气血流比的改变、手术操作对胸腔大血管的压迫、非通气肺的复张等会导致血流动力学的改变及血气异常。一定的液体负荷有利于术中血流动力学的稳定。但是，老年患者液体代谢的调节能力较差，又可能出现容量负荷过重，增加心血管事件的风险，同时肺水增加也不利于单肺通气术后的恢复。故以往的观点认为开胸手术应采用“限制性输液”的策略，并以平均动脉压（MeanArteryPressure，MAP）及中心静脉压（CentralVenousPressure，CVP）评估容量负荷，指导液体输注。然而，近年来越来越多的研究显示CVP和血容量的关系不大，CVP的变化不能预测液体负荷的血流动力学反应。“限制性输液”的策略还可能导致容量不足，而引起重要脏器的灌注不良。一项关于食管癌根治术输液方案的研究发现，“限制性输液”对围术期并发症的发生率并无改善，而稍开放的输液策略反而可提高心输出量，增加组织灌注和氧供，有利于减少术后恶心、呕吐等并发症的发生率及术中血管活性药物的用量。胸腔内血容量指数（Intrathoracicbloodvolumeindex，ITBVB）以胸腔内的血容量指标直接反应容量负荷，消除了胸腔内压力以及心室顺应性等因素对压力参数的影响，能够较准确的反映开胸患者心脏容量负荷情况。血管外肺水（Extravascularlungwater，EVLW）是指分布在肺血管外的液体，可间接判断容量状态，预防肺水肿的发生。

胃肠道肿瘤手术的患者由于呕吐、禁食以及胃肠道准备，常导致术前容量不足。目前，腹腔镜手术的比例越来越高，人工气腹造成的腹内压增高，可引起外周血管阻力增加及静脉回心血量减少，进而导致心输出量下降，影响麻醉医生对血容量的客观评定。另一方面，老年患者心血管系统的功能储备较差，以及麻醉药物的扩血管作用，更加重了血容量不足的表象。这就导致了麻醉医生常采取积极补液和使用血管活性药物的措施。但是，老年患者水盐代谢能力降低，过度的容量治疗会导致第三间隙液体储留，组织水肿，增加了氧弥散距离，导致缺氧、酸中毒，增加了器官功能不全的风险。手术刺激及围术期抗生素的使用，对胃肠道屏障有一定的影响，但是血液稀释对胃肠道屏障的损伤也不容忽视。胃肠道屏障的损伤可导致肠道水肿、肠麻痹，增加吻合口瘘的风险。故老年胃肠道手术，尤其是腹腔镜手术，需客观正确地评估患者的血容量，适当合理地进行液体治疗。随着血流动力学监测设备的不断更新，较多的血流动力学参数可以实现准确连续的测量，为老年患者容量的评估和治疗提供依据。

经尿道前列腺汽化电切术（TUDVP）是老年患者前列腺疾病常用的手术方式之一。术中灌洗液可经手术创面及创面的开放静脉进入血液循环，而引起一系列以血容量增加、低钠血症和水中毒为基础的病理生理改变。故这类手术一般选择腰麻或硬膜外麻醉，尽量避免使用镇静药物，保持患者术中清醒，便于及时发现相应症状及早处理。术中应适当限制液体，尤其是晶体液的输入。并适时进行血气分析，必要时给予浓氯化钠或利尿剂。

老年人多伴有骨质疏松及大关节的退行性改变，故股骨颈骨折、髋膝关节置换手术多为老年患者。由于老年患者多合并心、肺疾患，这类手术较多在腰硬联合麻醉并辅以神经阻滞下进行。术前禁食导致的容量相对不足、术中腰麻的扩血管作用、失血、体位变化以及骨水泥的使用，常会出现较大的血流动力学波动。故麻醉前应给予补偿性扩容（5～7mlkg）及补充累计丢失量，使血容量较术前适当超容。术中补充继续损失量，并据失血量给予等量的胶体液或适当补充血液制品。术中应建立有创动脉血压监测，便于观察血压波动，并留置中心静脉导管，便于监测CVP，间接评估容量状态，必要时可经此快速补液或使用血管活性药物。

尽管目前就老年患者术中液体种类及用量的选择尚无统一、公认的方案，但是，液体治疗的目的是一致的，即维持术中血流动力学稳定和组织灌注，减少容量相关并发症的发生。虽然，“4-2-1”补液法则仍被用于计算术中液体输入量，但是，公式中第三间隙丢失量却被认为是手术患者容量超负荷的原因。目标导向液体治疗（GoalDirectedFluidTherapy，GDFT）可根据较多的血流动力学参数客观评估患者的容量状态，指导术中液体的合理使用。全面的血流动力学监测数据指导下的液体治疗可一定程度上促进患者快速康复并提高预后。

【情景】

患者，男性，76岁，身高175cm，体重66Kg。术前诊断：左侧乳腺癌，高血压，冠心病，冠状动脉支架植入术后，肺气肿。既往史：3年前因胸闷心慌，确诊冠心病行“冠状动脉支架植入术”，植入支架2枚，具体位置不详。否认糖尿病、脑血管疾病史，否认外伤输血史，无过敏史。吸烟30年，戒烟2月，饮酒30年，未戒酒。实验室检查：心电图：大致正常；心动超声：EF=56%，房室腔及大血管内径正常范围，各瓣膜位置、形态、启闭运动未见异常，左室整体收缩功能正常低值；胸部正位片示：双肺肺气肿；肺功能检查：中度混合型通气功能障碍；麻醉手术方式：拟在喉罩全麻下行左侧乳腺癌改良根治术。麻醉诱导及术中处理：9∶00入室，开放静脉通路，给予ECG、SpO

2

、NBP监测，在局部麻醉下行右侧桡动脉穿刺置管，连接传感器监测ABP、CO、CI、SV、SVV。麻醉诱导前循环参数：ABP：170100mmHg、HR：63bpm、CO：6.3Lmin、SV：99mlb、SVV：3%。此时给予硝酸甘油0.5mgh泵注。9∶25麻醉诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯10mg、顺阿曲库铵10mg静推，3min后植入i-gel喉罩（4号），听诊通气良好。麻醉维持：丙泊酚4-8mgkgh，瑞芬太尼0.1-0.2ugkgmin，顺阿曲库铵0.1mgkgh，右美托咪定0.4ugkgh。VT：500ml、RR：11bpm。9∶30手术开始，9∶29-9∶32-9∶36三个时间点的循环参数变化：CO：6.3-4.7-2.6；CI：3.5-2.6-1.5；SV：96-74-44；SVV：5-6-19；这段时间PR：60-65bpm；ABP：120-14560-85mmHg；SpO

2

：100%。此时给予多巴胺1mg，静推。羟乙基淀粉250ml，快速滴注。9∶42以后各参数逐步恢复正常范围。（各参数变化趋势图见图1）

图1血流动力学参数变化趋势

【提问】

1.该患者出现每搏量及心排量下降的原因是什么？

2.此时针对血流动力学的改变应如何处理？

【情景解析】

1.此患者虽然术前心电图及心动超声提示无明显异常，但是，患者高龄，合并有高血压，冠心病，冠脉支架植入术后。心脏射血分数为56%，但是心脏储备功能较差。高血压病史可提示其血管弹性较差。所行手术为体表手术，对循环影响不大，术中出现循环波动的原因主要在于术前禁饮食导致容量相对不足；麻醉药物的循环抑制作用；老年患者心脏储备功能及弹性血管调节能力的下降。

2.术中出现CO、SV急剧下降，SVV升高，提示容量不足，但血压和心率尚在正常范围。可见单纯的血压和心率并不能及早发现循环波动，这对合并心血管疾病的老年患者是十分危险的。此时，应根据各项参数选择适当扩容和恰当地使用血管活性药物。给予小剂量多巴胺静推强心，并给与胶体液适当扩容后，各参数逐步恢复到可接受的范围。可见老年患者术中液体管理，应依据尽可能全面的血流动力学参数客观评估容量状态，指导液体和血管活性药物的使用。

【思考题】

1.关于老年患者生理特点叙述错误的是（）

A.心室壁肥厚，顺应性下降，心排量下降。

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