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手术机制
为阐明SPR机制,首先扼要介绍有关的神经解剖生理。
(1)脊髓前角运动神经元:
脊髓是运动功能最基本的反射中枢。脊髓前角存在两种运动神经元:
1)α运动神经元:
是脊髓前角中较大的神经元。一个α运动神经元的轴突末梢在肌肉中反复分支,每一分支分别支配一条肌纤维(图13-1)。一个α运动神经元轴突末梢分支的数目与所支配肌肉的大小成正比,肌肉愈大,分支的数目愈多。当一个运动神经元兴奋时可引起所支配的全部肌纤维产生收缩活动。分支较少的神经元兴奋时所支配肌肉可进行精细的活动,分支较多的神经元兴奋时可使所支配肌产生巨大张力。
图13-1肌纤维的神经支配
α运动神经元既接受来自皮肤、肌肉和关节等外周传入的信息,也接受从高级中枢下传的冲动,其轴突构成Aα纤维,支配梭外肌纤维,所以α运动神经元兴奋时可引起梭外肌纤维的收缩。
2)γ运动神经元:
是脊髓前角中较小的神经元,分散在α神经元中。γ运动神经元的轴突也经前根离开脊髓,但所支配的效应器是梭内肌纤维。γ运动神经元接受锥体外系的调控,使四肢能完成精密的随意运动。
(2)肌梭的神经支配与牵引反射:
肌梭是位于骨骼肌内的感觉神经末梢,参与牵引反射的一种特殊感受器,接受感觉与运动神经元的双重支配。感觉神经主要分布在肌梭的赤道区,存在三种神经纤维,即Ⅰα型感觉纤维(有髓鞘纤维)、Ⅱ型感觉纤维(薄髓鞘纤维)、Ⅲ型感觉纤维(无髓鞘纤维)。运动神经主要来自脊髓前角的γ神经元。
肌梭感受牵拉刺激而产生冲动,通过Ⅰα纤维传入脊髓,一方面借侧支兴奋α神经元,引起梭外肌纤维收缩;同时兴奋γ神经元,通过γ纤维支配的梭内肌产生收缩,梭内肌收缩形成的张力又经Ⅰα纤维传入脊髓,兴奋α神经元,使梭外肌纤维产生运动。这一过程称为脊髓反射的γ-环路(图13-2)。
图13-2γ-环路示意图
SPR的机制主要是切断脊神经后根中的肌梭Ⅰα传入纤维,调节γ-环路的失衡传导,使脊髓反射恢复新的动态平衡,同时保留了正常的感觉纤维。
适应证
脑瘫的神经生理学包括5种类型:①痉挛(spasticity),指被动牵拉肌肉时肌肉张力增高,牵拉后表现为牵拉反射亢进(与牵拉的速度有关);②多动(hyperkinesia);③手足徐动(athetosis),在一固定体位不断变换姿势,睡眠后消失;④共济失调(atasia),有协调动作和平衡功能丧失;⑤僵直(rigidity),始发肌和拮抗肌张力同等增高,有时为齿轮状僵直。
所谓的“选择性”脊神经后根切断手术即指本手术的适应证。选择性从广义上讲包括脑瘫中的痉挛型,肌张力在Ashworth三级以上(表13-2);患儿智力正常,平衡能力好;肌力近于正常和无挛缩畸形。从狭义上讲是指手术中对脊神经后根各小分支的筛选,以及8岁以下的患儿手术效果较好;有作者推崇2~4岁手术较好。
表13-2肌张力Ashworth评级法
禁忌证
①非痉挛性脑瘫;②非脑瘫的其他脑部疾病;③肌力差、关节挛缩;④明显脊柱畸形;⑤体质差,不能耐受麻醉及手术。
麻醉
气管内插管全身麻醉。凡术中影响观察肌肉收缩反应的,如肌肉松弛剂不宜使用。
体位
俯卧位。
操作步骤
腰骶部正中切口,L
1
~S
2
棘突部位行皮肤和皮下组织切开,剥离两侧竖脊肌,充分显露L
2
至S
1
两侧椎板。咬除L
2
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